湖南省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）精神，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，结合省本级实际情况，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于省本级职工医保参保人员。

第三条 建立职工医保普通门诊统筹（以下简称职工门诊统筹）制度，即参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生政策范围内门诊医疗费用，职工医保统筹基金按规定予以支付。职工门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。

第四条 一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。职工门诊统筹年度最高支付限额不结转，不计入职工医保年度最高支付限额。具体支付标准如下：

（一）参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；

（二）参保人员在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；

（三）参保人员在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。

第五条 职工门诊统筹基金支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险基金支付范围外的不予支付。目录范围内药品、服务项目和耗材明确自付比例的，由参保人员先个人自付，基金可支付部分按照门诊统筹政策标准支付。

第六条 急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用合并到住院费用结算；急诊抢救死亡的，参照住院政策支付；其他急诊费用按门诊统筹政策标准支付。

第七条 参保人员享受住院待遇期间，不享受职工门诊统筹和慢特病门诊待遇；符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行。

第八条 参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生的职工门诊统筹费用实行联网直接结算，参保人员只需支付个人自付部分，应由职工门诊统筹基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构按相关规定结算。参保人员省内跨统筹区门诊异地就医，无需事前办理异地备案登记，实行“参保地政策、就医地管理”的异地就医直接结算模式。参保人员在非门诊统筹定点医药机构就诊，或未在定点医药机构联网直接结算的门诊费用，不纳入医保统筹基金支付范围，由参保人员个人自付。

第九条 参保人员年度内变更参保状态的，按下列标准支付：

（一）跨险种转移接续和省外转入的新参保人员，门诊统筹基金支付金额按照享受待遇当年的最高支付限额标准执行；

（二）省内参保人员转移接续的，门诊统筹基金支付金额按照费用产生时参保所在地门诊统筹基金最高支付限额标准执行，跨统筹区基金已支付金额累计计算；

（三）在职转退休的参保人员，门诊统筹基金支付金额按照参保状态变更年度退休人员门诊统筹基金最高支付限额标准执行。

第十条 符合规定的“互联网+”门诊医疗服务，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。参保人员持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方，到门诊统筹定点零售药店的配药费用，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销。

第十一条 职工医保个人账户按以下方式计入：

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

（二）退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为75元/月。参保人员从完成医疗保险退休手续的次月起，按照退休人员方式计入其个人账户；

（三）以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人账户。

第十二条 个人账户可用于支付下列费用：

（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用；

（三）参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费用、长期护理保险等个人费用；

（四）参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；

（五）其他符合国家、省规定的费用。

第十三条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十四条 个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转和依法继承。

第十五条 医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医疗保险个人账户套现等违法违规行为，确保基金安全高效使用。各参保单位做好本单位参保职工医保政策、法规宣传和服务工作。

第十六条 医保经办机构负责强化定点医药机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等考核，引导定点医疗机构为参保人员提供规范、优质的诊疗服务。定点医疗机构应加强门诊管理，加强医务人员门诊病历记录、处方登记管理，门诊医师接诊时应查看患者就诊记录及处方开具情况，确保就诊费用发生的合理性。

第十七条 本实施细则自2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日为政策过渡期，过渡期内个人账户按原方式计入，过渡期后，即从2023年1月1日起个人账户计入方式按本实施细则执行。

本实施细则有效期5年。省本级以往文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。